1. 治疗原则
根据目前国际和国内的指南与专家共识，子官内膜异位症合并不孕的患者总体治疗原则如下：
（1）首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除内异症外的其他不孕因素。
（2）不推荐子宫内膜异位症合并不孕的患者行单纯使用激素药物治疗，不提高患者的自然妊娠率。
（3）腹腔镜手术可提高内异症合并不孕患者妊娠率。在手术中，需要评估患者的内异症类型、分期及生育指数（endometriosis fertility index，EFI）评分，并给予相应的生育指导。
（4）临床医师对 ASF/ASRM I/II期、年轻、EFI 评分高者，可考虑术后6个月行生育指导配合自然妊娠，或控制性促排卵官腔内人工授精提高活产率，控制性促排卵宫腔内人工授精的妊娠率与那些不明原因性不孕患者的人工授精妊娠率相近；不推荐临床医师在子宫内膜异位症不孕患者术后予激素治疗以期提高自然妊娠率。
（5）推荐合并高危因素（如年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其原发性不孕或重度内异旅、盆腔粘连、病灶切除不彻底者或输卵管不通者）、内异症生育指数评分低患者积极行辅助生消技术助孕。助孕前应用促性腺激素释放激素激动剂（gonadopiropin releasing hommone agomiotlGhfHi-a）3-6个月。以提高临床好娠率。
（6）如内异症复发或卵巢储备功能下降者，建议首选辅助生殖技术治疗。
2. 治疗建议
（1）药物治疗：目前治疗内异症有效的药物基本以抑制排卵的药物为主，部分患者为了后续治疗更加有效可先采用药物治疗。既往研究显示，药物治疗可以缓解内异症患者的疼痛问题，对于自然妊娠无效，主要因药物抑制排卵作用，实际降低了治期间的妊娠机会。因此，对有生育要求的内异症患者不推荐单纯的药物治疗。尚无证据显示腹腔镜术前术后辅以药物治疗可以提高患者自然生育力。芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂、孕激素拮抗剂对内异症患者生育能力改善方面还有待进一步研究。
（2） 手术治疗：腹腔镜手术可确诊内异症并进行分期，术中应该最大限度地清除病灶、分离粘连、重建盆腔解剖关系，而不是进行腹腔镜检查诊断术，以提高后续持续妊娠率。
1）内异症分期：目前，ASRM 分期是目前国际上最普遍使用的1996年第3次修订的内异症临床分期（r-AFS）。ASRM 分期主要根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行评分。共分为4期：Ⅰ期（微小病变）：1~5分；Ⅱ期（轻度）：6~15分；Ⅲ期（中度）：16~40分；Ⅳ期（重度）：>40分。该评分主要缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好的预测性。
2）内异症生育指数（endometriosis fertilityindex,EFI）：在男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病情况下，EFI 是目前预测内异症合并不孕患者腹腔镜术后自然妊娠。主要依据，评分越高，妊娠概率越高。
3）子宫内膜异位症合并卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢子官内膜异位囊肿（又称卵巢巧克力数肿）的手术治疗，需谨慎判断患者术前的卵巢储备功能及选择适宜的手术方式。如患者拟行ivf/ET 助孕治疗的卵巢巧克力囊肿患者，目前证据证明手术可以增加 IVF-ET成功率；复发卵巢巧克力囊肿患者不推荐二次手术，以免损伤卵巢储备功能。但是对于直径>4cm 的卵巢巧克力囊肿应手术明确诊断并排除恶性可能。卵巢子宫内膜异位囊肿的不孕患者手术治疗时，临床医师应行囊皮切除术，而不是穿刺引流木或囊壁电凝术，可以提高自然妊娠率。术中要特别注意保护正常卵巢组织，术后需警惕卵巢储备功能下降，其影响因素如下：①手术医生的经验：②囊肿的体积，囊肿越大术后卵巢储备功能下降可能性越大，与较大的卵巢囊肿本身侵润损伤卵巢功能也有相关性。研究显示，腹腔镜双侧卵巢巧克力襄肿剔除术后卵巢功能衰竭的发生率为24%，因此应该馍重考虑手术决策。手术可能避免恶变、避免囊肿破裂、防止病情发展，或者避免困难取卵，以及避免取卵中囊肿内容物的污染。尽管期待治护可以减少对卵巢储备的损伤、避免手术并发症。欧洲生殖医学学会有关子宫内膜异位诊治指南建议对于 ASF/ASRMⅢ/ Ⅳ期的子宫内膜异位症不孕患者的治疗，临床医师应考虑行腹腔镜手术治疗，而非单纯期待疗法，以提高自然妊娠率。
4）重视子宫内膜异位合并不孕症术中子宫问题：有研究显示40%~60%的内异症合并不孕的患者存在子宫内膜的微小息肉、出血等慢性子宫内膜炎的表现，因此在内异症合并不孕的患者进行腹腔镜检查的同时需要进行宫腔镜检查，及时发现并治疗子宫内膜的病变。
（3）期待治疗或配合宫腔内人工授精：目前主要根据内异症生育指数评分建议患者自然妊娠还是进行辅助生殖技术。EFI 分值高可期待自然妊娠，分值低应该尽早进行干预。对于期待妊娠者术后是否进行GnRH-a治疗，目前的基本共识认为，术前及术后使用辅助激素药物治疗均不能提高子宫内膜异位不孕患者的自然妊娠率。手术诊断并治疗后的1~Ⅱ期内异症患者，如果患者输卵管通畅，或合并轻微男方因素可考虑行IUI治疗。有研究显示，诱导排卵配合IUI，有益于患者获得妊娠。如IUI 治疗3~6个周期未孕，建议 IVF-ET助孕。
（4）体外受精一胚胎移植：合并IUI 治疗3-6周期未孕、年龄35岁以上、卵巢储备功能下降、Ⅲ~Ⅳ期内异症、既往采用过卵巢抑制性药物治疗无效、内异症伴有输卵管功能受损及其他男性因素、遗传性疾病等患者，可建议行IVF-ET治疗。内异症相关不孕患者的IVF-ET成功率显著低于输卵管因素不孕患者。子宫内膜异位症病因目前尚不明确，随着内异症分期的提高，妊娠率及种植率下降。目前有的分析认为 IVF/ICSI前接受3~6个月的GRH-a治疗可显著提高临床妊娠率，主要通过减少雌激素的分泌缩小病灶并减少病灶的活跃性，从而减少巨噬细胞及相关因子数量，进而改善盆腔和宫腔的环境。子宫内膜异位症不孕患者合并卵巢子宫内膜异位囊肿存在时，对取卵并无影响。对于复发的囊肿应该采取抽吸，不宜再次手术以免损伤卵巢储备功能。
总结来说，内异症严重影响生育能力原因尚不清楚，腹腔镜手术是诊断内异症的经典方法，术中应该注意保护卵巢功能，要尽量避免重复手术。术后可根据EFI评分建议患者选择受孕方式，包括：自然妊娠、人工授精或体外受精。实施ART 之前使用GnRH-a 治疗可能有助于 ART妊娠率的提高，GnRH-a 使用超过2个月以上，建议联合反向添加雌激素。
